Nu lid worden

Naam: *

Voornaam: *

Straat: *

Nummer / bus: *

Gemeente: *

Postnummer: *

Geboortedatum: *

Geboorteplaats:

Geslacht : *

Man

Vrouw

Telefoon:

GSM:

Fax:

E-mail:

Familienummer (enkel voor nieuwe bijleden):

Indien een gezinslid reeds lid is, gelieve hier het lidnummer in te voegen (vb 12-34567-89)

Ik betaal: : *

Toeslagen:

2,50 Euro : Lid Jong-CD&V (t.e.m 35j) (met maandblad 'Radikaal')

2,00 Euro : Lid Vrouw & Maatschappij

1,00 Euro : Lid Senioren

Ik wil de elektronische CD&V-nieuwsbrief ontvangen:

Neen