Nu lid worden

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nummer/bus *

Gemeente *

Postnummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboorteplaats

Telefoon

GSM

E-mail

Familienummer

Indien een gezinslid reeds lid is, gelieve hier het lidnummer in te voegen (vb 12-34567-89)

Ik betaal *

Toeslagen

2,50 Euro : Lid Jong-CD&V (t.e.m 35j) (met maandblad 'Radikaal')

2,40 Euro : Lid Vrouw & Maatschappij

1,00 Euro : Lid Senioren

Ik wil de elektronische nieuwsbrief ontvangen *

Ja

Nee

Doe mee